心房細動こそ、一般時にとって一番重要な不整脈と言っても過言でないでしょう。
一番有病率が多いし、多くの場合脳梗塞予防のため抗凝固薬を飲む必要があります。
そして無症候性のものも多い。これをどう見つけるかが最近の課題です。
これに関する最新の論文を紹介します。
Contents
心房細動をみつける（のは大変）
心房細動、すぐに命には関係ないけど、脳梗塞の大きなリスク。
これを早期発見、介入することはとても大事です。
Apple含む大企業がこの目的で動いていますね。Apple Heart Study（Apple watchを用いた心房細動のスクリーニング）とか、有名です。
*実は、絶対的にバラバラの脈であれば、ほぼ心房細動です。
なので自分の手首で脈をとって確認すれば、こんな大掛かりな事は必要ありません。
でもそれができる人は本当に限られているから、ニーズがあるのです。
今後この領域はどのように発展していくのか。
最近の心房細動スクリーニングについてまとめた論文（Circulation. 2020;141:1523–1526.）と最新の研究（Circulation. 2020;141:1510–1522）を紹介します。
色んな研究が行われてきた。今の状況は？
今まで何がわかって、何がわかっていないか。
これを把握するのが一番大事ですね。
最近の研究結果を簡単にまとめてみます。
埋込式の脈モニタリングは使える：CRYSTAL AF研究
Insertable cardiac monitoring, ICMと言います。
これは胸に埋め込んで、遠隔で脈のモニタリングを行う機械です。局所麻酔で比較的簡単に埋め込めます。
ICMの良い点は、24時間365日、ずっと脈をモニターできるということ。そして皮下に埋め込むので、正確な診断ができます。
対象は「原因のわからない」脳梗塞患者。心房細動が原因かもしれないが、そうでないかもしれない。
こういう方に3年ほどICMを使うと、一定の割合で心房細動を検出、抗凝固療法に繋げられた、という話でした。
高齢者に心電図をとってみる：STROKESTOP研究
特に症状がない75歳以上の方に2週間ごとに心電図をとってみました。
すると、なんと12.3%もの人に心房細動が認められた、という報告です。
スウェーデンより。
患者、医療機関的には負担になる話ですが、もし本当にそれほどたくさん患者がいるなら、積極的に考えるべき方法かもしれません。
*ASSERT-II研究、REVEAL AF研究にて、高齢者・心血管リスクの高い方には、
心房細動は実は無症候性でよく隠れているが、あまり持続しない
ということがわかっています。
無症候性心房細動に対する抗凝固療法の意味は？
高齢者の隠れた心房細動、しかもあまり持続しないものに対し抗凝固療法が有効なのか。
これはまだわかっていないことです。
今走っている、ARTESIA試験、NOAH試験、LOOP試験でこれが検討されています。
心房細動を発見する、一番良い方法
さて、最新の研究の紹介です（Circulation. 2020;141:1510–1522）。
LOOP試験のサブ解析です。LOOP試験とは・・・とか説明すると長くなるので、主要な結果のみ。
無症候性の心房細動を検知するため、以下それぞれがどれくらい有効か、検証しました。
・10秒の心電図1回
・1日2回、30秒の心電図を14日間
・24時間連続心電図モニタリング1回
・48時間連続心電図モニタリング1回
・72時間連続心電図モニタリング1回
・7日間連続心電図モニタリング1回
・30日間連続心電図モニタリング1回
実際はずっと埋込み型ループレコーダーでモニタリングされており、心房細動があるかないかは循環器内科医が診断しています。
つまりこれはシミュレーション研究です。
対象者は高齢、脳梗塞リスクの高い人（平均76歳）。
3年くらいフォローアップして、35%の人に心房細動がありました。
全員、全体の脈の中で、心房細動だった時間は2.7%でした。
結果、感度（陰性適中率）はこんな感じでした。
・10秒の心電図1回：1.5% (66%)
・1日2回、30秒の心電図を14日間：8.3% (67%)
・24時間連続心電図モニタリング1回：11% (68%)
・48時間連続心電図モニタリング1回：13% (68%)
・72時間連続心電図モニタリング1回：15% (69%)
・7日間連続心電図モニタリング1回：21% (70%)
・30日間連続心電図モニタリング1回：34% (74%)
*当然ですが、心房細動の期間が長い人では、検出率は高かったです。
解釈は？
埋込み型ループレコーダーをやれば理論上完全に検出可能なわけです。
そう考えると、30日間連続心電図モニタリングをやっても全然検出できていない（30日間で心房細動がなかった人のうち、実は26%も心房細動が隠れている）。
*30日間連続心電図モニタリングを行う臨床医は「これで検出できないなら、さすがに無いだろう」という気持ちでやります。
なので、これは直感に反した結果です。
*当然ですが、心電図1回とった所で全く意味ありません。感度1.5%です。
つまり、心房細動のリスクが高い人には、24時間365日モニターしたほうが良さそう、というメッセージです。
ただ当然、全員に埋め込み型ループレコーダーをやるのは現実的ではありませんよね。
そのためにたくさんの臨床研究が行われており、「誰にやるべきか」具体的なガイドラインがそのうちできてくると思います。
さらに言うと、埋込み型以外の方法（Apple watchやfitbitなど）も実際期待されています。
まだ正確性が怪しいですが、これが改善すれば、埋め込まなくて良くなります。
これは患者にとってみれば大きいですよね。
*ループレコーダーでも、かなりの偽陽性（心房細動と思われた波形がそうでなかった）があります。
46%ほどが偽陽性だという報告もあります。
この研究では2人の循環器内科医で心房細動の診断を行っていますが、これは臨床研究だからできることですよね。
埋め込んでもこの程度なので、腕時計でやるにはもっと技術革新が必要ですね。
結論
心房細動を見つけるのは大変。
30日モニターしても十分でない。技術革新が必要。
ではまた。