冠動脈が狭くなくても狭心症になるって知ってる?【microvascular angina】

狭心症って心臓の血管が狭い、というイメージがあると思います。

それは実は、正しい概念ではありません。

明らかに冠動脈に狭窄がなくとも、狭心症となります。なんと半分くらい。

そして実はその中にも亜型があると言われています。

この記事では、なんでそのような病気が生じるのか説明し、これに関する最新研究を紹介します。

 

*安定(労作性)狭心症についての記事です。狭心症とは?はこの記事で。

 

冠動脈が狭くなくても狭心症になるって知ってる?

冠動脈が狭くなくても狭心症になるって知ってる

狭心症といって循環器内科に紹介されてくる、ほぼ50%の患者は、冠動脈に明らかな狭窄がないとされています。

でも運動すると胸が痛くなる。

一昔前なら、「狭心症じゃないですね」といって帰されていたのですが、今やそれもれっきとした病気であることが示されてきています。

Microvascular Anginaです。

 

心臓の血管は、冠動脈造影やCTで見える太いものだけではありません。

太い(造影で目に見える)冠動脈をepicardialの冠動脈、と言ったりしますが、epicardialに狭窄があるのが典型的な狭心症ですね。

でもepicardialに問題なくとも、その末梢、microvascularに問題があるケースがあります。

具体的には、microvascularのせいで血流が阻害されている状態。

言い方を変えれば、microvascularの抵抗(microvascular resistance)が上がった状態

これをmicrovascular dysfunction、microvascular anginaとか言ったりします。

 

こういう病気があることは広く知られていますが、実は定義がはっきりしていません。

なぜなら、microvascular resistanceを測定・解釈することが難しいから。ホットな研究分野です。

 

具体的にどうやって病気をみつけるか、気になりませんか?

 

 

Coronary flow reserveという概念

運動すると心臓(冠動脈)の血流量が増えますよね。

心臓が早く、強く動くので、それに見合う血流が必要だからです。

でも冠動脈に血流循環の障害があると、十分が血流が得られない。

だから運動時に血流が足りない状態=虚血となり、胸が痛くなる。

これが狭心症の病態です。

 

つまり、epicardialに狭窄があるかどうかに関わらず、「運動(など心臓が頑張る状態)で心臓の血流がちゃんと増えるか」が重要なことがわかります。

定量的に言えば、運動時の血流と安静時の血流の比が十分にあること。

この「運動時の血流÷安静時の血流」がCoronary flow reserve (CFR)という概念です。

 

CFRが十分に大きければ、運動しても十分に血流が心臓に供給されるということ。

逆にCFRが低ければ、心臓への血流が運動時に足りない。

こういう意味です。

どれくらいでCFRが低いとみなされるか。カットオフは決まってないのですが、だいたい2.0未満=CFRが低い、とされることが多いです。

 

 

epicardialに狭窄があってもなくても、CFRは低くなりえます。

そもそも「epicardialに狭窄がある」ということをどのように定量的に示すか、また問題となってしまいますが。

*多くはFractional flow reserve (FFR)という概念で表します

 

ここで議論したいのは、epicardialに狭窄がない(FFRが陰性)なのに、CFRが低い場合。

これが一応、一番支持されているmicrovascular anginaの概念です。

 

*ちなみに、私はepicardialに狭窄がありCFRが低い場合についての研究を専門にやっています。

 

 

なんでCFRが低くなるの?

じゃあ、なんでCFRが低くなるのか、という話です。

これは「microvascular dysfunctionがあるから」なのですが、これを説明します。

 

血流量は圧力÷抵抗で決まりますよね。

ここでいう圧力は、血圧と考えておいてよいです。具体的には、冠動脈の入り口の血圧です。

今はepicardialに狭窄がないことを前提としているので、抵抗はmicrovascularで生じます(microvascular resistance)。

このmicrovascular resistanceが高いと、血流量が下がるというわけです。

 

でも、CFRは「運動時 vs 安静時」でしたね。

つまり運動時のmicrovascular resistanceと安静時のmicrovascular resistanceという2つを評価する必要があるわけです。

つまりCFRが下がる状況は、

・運動時のmicrovascular resistanceが高い=運動時の血流量が少ない

・安静時のmicrovascular resistanceが低い=安静時の血流量が多い

という2つのタイプに分けられます。

 

話せばもっと面白い事があるのですが・・・とりあえずここまでにしておきます。

 

 

最新研究:カテ室で運動させた

さあ、microvascular anginaの概念がおわかり頂けたと思いますが、一つ重要な疑問が残っています。

どうやってCFRやmicrovascular resistanceを測るか。

 

これはかなり深い領域なのですが、一つのポイントは

・冠動脈の血流を測るなら、冠動脈に血流を測れるワイヤーを入れる必要がある=カテーテル検査を行う必要がある点

・もしワイヤーを冠動脈にいれるなら、どうやって運動負荷をさせるかという問題

にあります。

 

普通ワイヤーを入れたまま運動させるのは不可能だと思うので、ATPという薬剤で運動の代わりに心臓負荷を行っていました。

ATPは血管拡張薬なので、単純に心臓に流れる血流量が増えるためです。

でも、「心臓がより動くために必要だから血液量を増やす」という運動とは全く異なる機序ですね。そこにlimitationがありました。

 

最新の研究は、「ワイヤーを体内に入れたまま患者を運動させてみた」というものです(J Am Coll Cardiol 2020;75:2538–49)。

そんなことできるの?と思う方。

患者さんは当然仰向けに寝てカテーテル検査を受けますが、その足元にエルゴメーターを設置、こがせたのです。

 

論文自体は50人程度の「epicardialに狭窄がなくCFRが低いmicrovasulcar anginaの患者」を対象とした小規模なもので、「運動時のmicrovasulcar resistanceが高い群」と「安静時のmicrovasular resistanceが低い(というより運動時のmicrovascular resistanceが高くない)群」を比較、色んな特徴に違いが有りました、というものです。

 

新しい発見があるというよりは、このような新しい測定方法でmicrovasulcar angina患者のmicrovascular resistanceを評価しました、という研究でした。

 

 

結論

ちょっとマニアックな話でした。

・microvascular anginaという病気があること

・CFRが下がるのが悪いということ

・CFRが下がる原因に複数あること

・この分野を熱心に研究している医者がいること(私含め)

このあたりがポイントです。

ではまた。

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