変形性膝関節炎は痛いです。NSAIDsを使わない人はほとんどいないでしょう。
でもNSAIDs、特に長期間内服すると、色々良くない副作用があります。
なんとかして止めさせたい。
認知行動療法の出番かもしれません。
「NSAIDs vs. 認知行動療法」という最新のランダム化試験を紹介します。
NSAIDs vs. 認知行動療法【変形性膝関節炎の鎮痛】
変形性膝関節炎（OA）、高齢者によくみる病気です。
痛くて動けなくなる。ADL低下の大きな要因です。
この除痛法として当然NSAIDsがあり、頻用されています。
しかしNSAIDs、胃潰瘍を始め色んな副作用があり、なるべく使いたくない。
「漫然とNSAIDs」は止めたい
実はNSAIDs、プラセボやアセトアミノフェンよりは除痛効果があるのですが、その差はあまり大きくない事が示されています。
実際、「痛い」と思い込んでしまうのは、痛いと感じる大きな要因です。
そこで、
認知行動療法。
思い込みや考え方を変える・痛みの対処方法を変えることで、感じる痛みを減らす手段です。
認知行動療法が除痛に有効であることは、多くの研究で示されてきています。
今回紹介する論文は、
「OAに対するNSAIDs vs. 認知行動療法」のランダム化試験（）。
どういう研究？
・対象は、過去3ヶ月間ほとんど毎日NSAIDsを服用しているOA患者です。
…トラマドール併用はOKとされ、他のオピオイドを服用している方は除外となりました
こういう流れです：
✔今のNSAIDsを中止、メロキシカムという他のNSAIDsが開始され2週間様子を見ました（run-in period）
→その後メロキシカム vs プラセボにランダム化され、4週間フォローされました（Phase-1）
→その後プラセボ群はプラセボを中止、電話での認知行動療法が開始され10週間フォローされました。メロキシカム群は継続してメロキシカムを内服しました（Phase-2）
Phase-1では、プラセボのメロキシカムに対するnon-inferiority
Phase-2では、認知行動療法のメロキシカムに対するnon-inferiority
を検証しました。
アウトカムは、WOMAC pain scoreという指標です。
…0-20のスコアで、臨床的に意味のある差は2.1点といわれています。
結果
490名がrun-inして、364名がランダム化されました。
＜Phase-1＞
4週間後のWOMAC pain scoreは
・全体のベースライン値は5.6だったのが、
・メロキシカム群（92%追跡）：6.7
・プラセボ群（84%追跡）：7.8
→Non-inferiority P=0.92（差があり）、となりました。
＜Phase-2＞
・Adjusted mean differenceは0.8 [95% 0.2, 1.4]、Non-inferiority P=0.28で差がありでした。
*しかも、メロキシカム群よりプラセボ群の方が、他の鎮痛薬を内服している割合が多かったです（例えばアセトアミノフェン：プラセボ群46%、メロキシカム群26%）
解釈は？
OA患者において、NSAIDsは認知行動療法よりも有意な除痛効果あり（non-inferiorとは言えない）、ということでした。
でもその差はWOMACで1点以下だから、大したことない。
これが主張です。
この解釈はちょっとおもしろいですね。
この研究はnon-inferiorityを示すデザインです。つまり「差がないか」を統計検定を使って（P値をみて）判断するということ。
実際差はあったわけで、non-inferiorityとは言えない、というのが最初の結論。
でも。。。
✔Power分析をみてみると、non-inferiority marginを「1スコア」として、90% powerを保つために434人が必要、と計算しています。
これを解釈すると：
・実際は364人しかランダム化されておらず、90%のpowerは保てていない。
（Discussionをみると、この数だとpower=80%らしい）
→この意味は、「本当はnon-inferiorityなのに、non-inferiorityでないと誤って判断してしまう確率が20%ある」ということ
→今回「non-inferiorityでない」と判断したが、それが誤りの可能性は結構高い！！
*Non-inferiority testの帰無仮説は、通常の帰無仮説と反対です。
つまり、「認知行動療法がNSAIDsより除痛効果がWOMAC 1点以上悪い」というのが帰無仮説です。
→P>0.05だったので、これが棄却されなかった、つまり「認知行動療法は除痛効果が悪い」ということですが、
→その解釈が誤っている確率が20%あるということです
ただスコアの差は両群でほとんどなく、おそらく実際もそんなに変わらないんだと思います。
そんなに積極的にNSAIDs＞認知行動療法とは言えない。
だから、NSAIDsからの離脱を目指してもいいですよ。
おそらくこういうことかと。
全くその通りかと思われます。
*実際NSAIDs切って痛みが出てきそうな場合、認知行動療法は良い選択肢かと思われます。今の所あまり広まっていません。
結論
OA患者にNSAIDs vs. 認知行動療法でnon-inferiorityは言えなかった。
が、積極的にNSAIDsを勧められる内容ともならなかった。
ではまた。