え、肺炎って抗菌薬なしでいいの?!

肺炎になったら抗菌薬、というのが常識です。

でも抗菌薬が効くのは、「その抗菌薬が効く細菌」が原因の時だけ。

実は今や肺炎といっても、耐性菌やウイルス性肺炎がかなりの割合をしめます。

特に医療リソースの少ない発展途上国において、重篤でない肺炎には抗菌薬なしでいいんでないか、と言われています。

それを調査した最大規模の研究が発表されたので、これを解説します。

 

 

え、肺炎って抗菌薬なしでいいの?!

え、肺炎って抗菌薬なしでいいの?!

肺炎→抗菌薬。

こう思っている人がほとんどではないでしょうか。

でもそんなのは時代遅れかもしれませんよ・・・。

 

インフルエンザ桿菌や肺炎球菌に対するワクチンが広まり、実は細菌感染を原因とする肺炎がかなり減少しているのです。

現在、(下気道)肺炎の主な原因はウイルスだと言われています。

 

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低所得の国において、小児の肺炎は3日間のアモキシシリン投与が推奨されています。

これは当然、アモキシシリンに感受性のある細菌にしか効果がありません。

実際は、アモキシシリンが効かない細菌が増えてきている。

そして、抗菌薬使用は耐性菌出現・腸内環境の変化など良くないこともあります。

実は抗菌薬の意味はもはやないかもしれない。

 

特に医療リソースが少ない発展途上国が問題です。

今回紹介する論文は、パキスタンに住む2-59ヶ月の赤ちゃんを対象とし、頻呼吸を伴う肺炎に対しアモキシシリン vs. プラセボで改善率を比較したランダム化試験です(N Engl J Med 2020; 383:24-34)。

 

 

どういう研究?

こんな研究です:

HIVとマラリアが流行っていない場所に住む2-59ヶ月の赤ちゃん

→咳か呼吸困難を主訴とし、かかりつけにて肺炎と診断され、WHO分類による頻呼吸が伴っている患者

アモキシシリン3日間 vs. プラセボにランダム化(二重盲検化)

治療期間中3日間の治療失敗の頻度を比較しました。

*重症な子、48時間以内に抗菌薬使用された子、2週間以内に入院してた子、結核や喘息や他の病気がある子など除外されました。

 

primary outcomeの治療失敗とは:

・死亡、入院

・重症化により主治医により治療変更された場合

・重篤なサイン(WHO基準)

をいいます。

 

これはnon-inferiorityを検証する研究で、power分析により4000人くらいが必要と計算されました。

 

 

結果・・・実際は

結局4002人がenroll、それぞれの群で70人強がプロトコルに従いませんでした。

(per-protocol analysisはプラセボ群1927人と治療群1929人)

 

治療失敗は

・プラセボ群の4.9%

・治療群の2.6%

に認められ、この差はnon-inferiority marginを超えました(=アモキシシリンの方が良いという結果)

 

治療失敗の原因となりそうな因子を含めた多変量解析では、アモキシシリン vs プラセボでOR 0.52 [95%I 0.37, 0.74]でした

→アモキシシリンは有意に治療失敗を抑えるという結果でした

*その他、治療失敗に関わる因子は:呼吸数、喘鳴、発熱、発熱の病歴、下痢、室内気が悪い、といったものでした。

 

色々サブグループ解析しても結果は一貫していました。

 

 

解釈は?

パキスタンに住む2-59ヶ月の赤ちゃんで頻呼吸を伴う肺炎の場合、アモキシシリンを投与したほうが3日間の治療失敗は少ない、という結果でした。

 

アモキシシリンのNumber Needed to Treatは44でした

→一人の治療失敗を避けるのに44人を治療する必要があるということ

→まあまあ高いですね

肺炎の赤ちゃん全員に投与するのはやりすぎかも、と推察されます。

 

***

赤ちゃんの肺炎、大多数は大丈夫かもしれないけど万が一細菌性かもしれない。なぜそこまで抗菌薬投与の制限に躍起になるの?!?!

と思う方へ。

 

発展途上国は治療のリソースがないのです。

そもそもほとんどの患者さんがレントゲンとられません。

そして治療の選択肢も、本研究の地域ではアモキシシリンほぼ一択のよう。

 

そして抗菌薬を制限することは、そのコストを抑えたいという意味だけでは有りません。

耐性菌を少なくするというのがかなり重要です。

耐性化した細菌は(当然日本においても)治療失敗のリスクが高まります。

(コストという意味でも、耐性菌が増えれば治療コストが当然高くなります)

 

この研究のいちばん重要なlimitationはgeneralizabilityがかなり限定的な所でしょう。

細菌の抗菌薬耐性化だったりワクチン接種状況、細菌性 vs ウイルス性の頻度の差は、場所によってかなり異なります。

当然日本やアメリカでは状況は全く異なるでしょう。

そして、この研究の対象地域は発展途上国の中でもHIVとマラリアが流行していない場所。

発展途上国でも、どこでもそうなのかはわかりません。

 

 

結論

まだ今の所、肺炎に抗菌薬使わなくてもよいだろうとはいえない。

ではまた。

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